疫情以来,看着持续增多的病例数,大家出门会特别紧张,可能觉得周围谁都是潜在的病人,尤其是听说有的病人还可以没任何症状之后。 所以碰到需要出门的情况,会想戴口罩、手套,甚至穿雨衣,恨不得把自己全身上下用保鲜膜包起来。真的需要这么紧张吗? 在回答这个问题前,我们还是需要知道两个主要问题: 一、这次的病毒是怎样传染的? 这次因为是新发现的病毒,所以对它我们还不完全了解。但因为它是冠状病毒,所以我们可以根据其它冠状病毒,尤其是感染性和致病性比较接近的,比如导致SARS和中东呼吸综合症的冠状病毒,来推断它的传播方式。 另外基于对目前的1万多例的病人的发病规律的观察,尤其是在采取了控制聚集的防控措施后,新发病例主要来自家庭内的密切接触者,判断这个病毒应该和SARS和中东呼吸综合症一样,主要通过飞沫传播是合理的。 飞沫传播主要是通过喷嚏、咳嗽时排出的飞沫,落在对方的鼻子、嘴唇上,或者被吸气吸入的。虽然喷嚏时飞沫最远可以到8米,但大的飞沫主要范围主要还是集中在约2米(6英尺)范围内,所以目前认为人传人主要发生在2米范围内近距离接触。 当然,2米以外有没有可能性呢,当然也有,但机会会很小。另外,手接触到病毒,没洗手又摸了嘴巴鼻子眼睛,也可能发生感染。所以世界卫生组织推测人际传播应该是通过飞沫、接触和污染物发生的。 二、哪些人是传染源? 绝大部分传染病,比如流感、手足口病等,都是在有症状的时候传染性最强,所以有咳嗽、发热等症状的病人,是最主要的传染源。 潜伏期的病人,或者无症状的恢复期病人,甚至全程没有症状的隐形感染者,也可能可以有传染性。 包括这次的疫情,已经有一些无症状的携带者导致传染的报道,但就总的确诊病例而言,这部分病例占的比重还是非常小,所以世界卫生组织认为这可能不是主要的传播者。 了解了这两个问题后,我们就更好理解应该怎么去防护了。 不出门呆在家里隔离,只要家里没有病人,就不用担心,这自然是最好的。但现实是绝对不出门,不和任何人接触是不现实的,比如要买吃的,要丢垃圾,不得不去工作等等,如果出门该怎么防护呢? 1.和人保持距离 比如保持1米,甚至2米的距离,就可以尽可能减少互相传播。同时我们也要知道,病毒完成感染是需要一定的条件的,并不是走进一个病人2米范围内呼吸一次就会感染的,更不是吸入一个病毒就会感染的,只有比较长时间和病人在密闭的空间呆着,才需要担心。在路上和病人擦肩而过,完全不需要担心,这在之前的文章里也写过。(见:在路上和新型肺炎病人擦肩而过,需要担心吗?) 2.注意手卫生 虽然应该不是主要的传播方式,但手接触了病毒,不管是门把手上,还是口罩上收集的,还是粪便排出(目前尚未确定确定)的,如果不洗手再接触口、鼻、眼,还是可能会感染的。 3.戴口罩 因为是飞沫传播,大家想着通过口罩阻挡过滤掉病毒,就可以避免感染,但现实并没有这么简单。 这是因为,口罩的防护效果有限,而且只有在正确地佩戴后才可能会有点用,否则会形同虚设,而且会因为触摸口罩,口罩处置不当等问题造成病毒扩散,这在我之前的文章里写过。(见:疫情以来,最重要的那个防控措施一直没被重视) 所以,对于没有呼吸道症状的人,除了在国内,目前所有国家都没有建议普通民众戴口罩来防护的,除非是去医院这样的病人比较聚集的场所,甚至是明确不建议,这也是世界卫生组织最近针对这次疫情发布的口罩使用指南里的意见。 4.戴手套 一次性手套确实可以保护手的卫生,但一次性手套体感很差,大部分很难习惯长期戴这种手套。如果没有卫生意识,手套被污染后随处摸一样可以传播病毒,如果戴着被污染的手套摸了口眼鼻同样会引发感染,所以不建议。核心还是要注意手卫生,手脏了及时洗手。 5. 穿雨衣 对于普通衣服,即便在路上沾染了少了的病毒,在干燥的有空隙的纤维上,病毒也存活不了,而且即便少量的病毒在衣服上,你不像口罩那样搁在口鼻上,也基本不会造成危害,所以完全不需要担心出趟门带了满身的病毒回家。 如果实在很担心,把衣服挂在阳光下上晒晒,或者通风处吹吹就好,把雨衣当防护服一样穿完全没有必要。 最后,我们最主要要知道的是: 1.飞沫传播主要发生在密切接触者之间,也主要是认识并比较亲近的人之间。 2.有症状的病人才是主要传染者,有咳嗽、喷嚏症状的病人应该自己戴口罩,我们也应该远离有呼吸道症状的人。 出门如果是长途一直坐在病人身边,需要有所担心。日常的下楼扔个垃圾、买个东西、或者到人少的公园逛逛,或者坐公交、地铁上班,只要和人保持距离,尤其是有症状的人,不长时间交谈,日常注意手卫生,就不需要担心。 世界卫生组织作为一个世界大部分国家都参与并认可的国际机构,意见的可靠度肯定远高于某个专家或“权威”,而且疫情目前主要发生在中国,他们的意见也不可能不考虑中国国情和当前的情况,他们的防控意见在一开始就已经说得很清晰了。在最近关于口罩的指南里说的更详细了。 按照这些建议去做,我们就尽了自己最大的努力去保护自己,而不需要因为过度的恐惧而去做太多无意义的“保护”,否则恐惧带来的危害,可能会超过病毒本身。
随着新型冠状病毒的发展,大家对疫情的关注日渐增高,不少地方也采取了“封城”措施。而乳腺癌患者除了身患重症之外,又受疫情影响不能正常就医,身体与心理受到双重冲击。化疗还能进行吗?复查还要不要去了? 从疫情现状看,战“疫”还在持续,那么乳腺癌患者的战”癌”又该怎么做?今天我们整理了最令乳腺癌患者纠结的6大问,希望通过科学防控、规范诊治,帮助各位病友及家属能够获得更好的治疗及护理。 乳腺癌患者: 科普君,正在使用赫赛汀治疗,但现下疫情严重,我们是否该暂缓治疗呢? 科普君说: 接受曲妥珠单抗或者帕妥珠单抗等抗HER2阳性乳腺癌靶向治疗时,正常的治疗间隔是每3周一次。但疫情期间,不少医院通知取消治疗,我们可以参考下表: 靶向治疗的乳腺癌姐妹们注意,如果延迟输注后,下一次输注的剂量也将有所调整,请务必与主治医师充分沟通。 对于要手术的乳腺癌患者,如果对身体不造成影响,可延迟手术,如果有出现肿瘤严重并发症,危及生命的患者,应充分评估手术的安全性后进行手术,同时做好预防新冠肺炎的安全措施。 对于要化疗的乳腺癌患者,如果还未进行化疗的病友,可咨询医生详细评估化疗风险后进行系统化疗,同时避免化疗后免疫状态低下。 对于年老体弱、多次化疗免疫状态欠佳的患者,建议在提升免疫能力至正常状态后进行化疗治疗,在不明显影响疗效的情况下,可以在医生的同意下适度减少化疗药物剂量和/或延长化疗周期。 对于要内分泌治疗的患者,建议通过肿瘤患者零售药房购药,避免到医院减少交叉感染。如果延迟内分泌治疗,需要将时间控制在一个月内。 乳腺癌患者可以说是这场疫情里的双重困难者,本身就属于免疫力低下人群,更是新型冠状病毒肺炎的易感人群。延迟治疗一定会对治疗效果大打折扣,但是在疫情面前,更要做好防感染。 乳腺癌患者: 科普君,出现发热、咳嗽我该怎么办? 科普君说: 冬季是感冒高峰期,如何区别普通感冒和新型冠状病毒感染的肺炎? 普通感冒:一般指人在着凉、劳累等因素引起的以鼻咽部上呼吸道为主要表现的疾病,主要有鼻塞、流涕、打喷嚏等,无明显发热、乏力等不适症状,上呼吸道症状较重,全身症状较轻,一般没有危险。 新型冠状病毒感染肺炎:发热、咳嗽、畏寒,早期尤其是前3~5天为发热咳嗽及逐渐加重的乏力,一周后逐渐发展为肺炎,严重者出现呼吸加快、呼吸衰竭、多脏器损伤的情况,甚至导致死亡。 如果出现干咳、发热、乏力时,建议前往当地综合医院发热门诊进行就诊排查; 确诊为符合病例定义的疑似病例后,应立即在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院进行隔离治疗,肿瘤疾病相关问题可经肿瘤专科医生会诊后综合诊治。 但肿瘤放化疗等抗肿瘤治疗后,许多患者也会因免疫状态下降导致发热感染,对于明确排除排除新型冠状病毒感染肺炎的普通发热患者,建议综合医院感染科、呼吸科等多学科会诊平稳后转入肿瘤专科进行抗肿瘤治疗。 乳腺癌患者: 科普君,马上就到复查时间了,我要按期复查吗? 科普君说: ①对于常规的肿瘤复查,建议在不影响疾病预后的情况下延迟复查,能不去医院就不去医院,能网上就医的就不去医院,能当地解决的就不去外地,非要上医院的做好防感染准备再去。 ②必要上医院就医,请务必戴好口罩,做好防护措施;包装好个人复查资料,如病例单、纸笔、医保卡等;避免接触医院物品,就医过程尽量简化复查程序;主动告知医务人员是否有武汉接触史及体温、呼吸道情况;离开医院后一定要更换口罩,手消毒液,回到家后所有的东西消毒一遍。 ③就医尽量乘坐私家车或出租车,尽量避免乘坐人员密集的公共交通工具,减少陪同人员数量。 乳腺癌患者: 科普君,听说疫情期间会通过宠物传染,我们还能养宠物吗? 科普君说: 目前,没有任何证据显示宠物会感染新型冠状病毒(2019-nCoV)。但是考虑到我们目前对新型冠状病毒的了解仍有限,病毒是否可能变异尚未可知。 因此,养宠物的乳腺癌患者应在疫情期间减少宠物和病源的接触,并做好卫生管理,减少其他常见细菌在宠物和人类之间的传播。 乳腺癌患者: 科普君,疫情期间我们可以行房事吗?会导致复发吗? 科普君说: 首先,我们要明确一个点,乳腺癌患者进行性生活不会导致乳腺癌复发。良好的性生活反而有助于乳腺癌术后心理健康和社会角色的适应。 其次,部分患者担心乳房切除对外形的影响,不妨通过佩戴义乳来帮助保持外形和异性的吸引力。 内分泌治疗导致阴道干燥的患者,可以使用不含性激素的润滑剂;同时注意避孕,不建议口服避孕药,建议使用避孕套。 话说回来,疫情期间大家都封在家中,身体情况恢复不错的姐妹自然可以行房事,但新型冠状病毒肺炎期间,提高免疫力是首要,行房事也应有所节制。 乳腺癌患者: 科普君,我本来就担心复发,现在又特别担心感染,心态快崩了怎么办? 科普君说: 危机事件来临,总是让人手忙脚乱,作为肿瘤患者更是难上加难,这时候就需要我们学会调整自己的心理压力。 首先让我们静下心来,趁着居家隔离期间,做好自己的“计划”,学一项技能、看一些电影、多陪伴家人、在家里做游戏,安排好自己的生活,规律作息,有助于我们分散对负面消息的注意力。 其次,如果知道是由于负面信息带来的心理压力,不妨选择少接收一些相关信息。如果你担心疾病复发,那就少看一些复发的案例,如果你担心新冠肺炎,那就减少有关信息的输入,关注官方发布的信息即可,不听取小道消息。 建立正向思维,凡事多往好处想,多思考人生的意义,对未来保持憧憬,多与家人互相打气加油。 最重要的是,如果你的心理问题无法依靠自身或家人朋友解决,可以寻求专业心理人员的帮助。 武汉加油! “等到黑夜翻面之后,会是新的白昼” 我们应该要相信,这场战”疫“一定会胜利!武汉加油,中国加油! 封面图片来源:摄图网 责任编辑:乳腺癌互助君 参考来源:《新冠肺炎流行期间,肿瘤患者如何就医?专业指导来了!》
2017年St.Gallen会议的主题是乳腺癌治疗的“加减法”(escalationandde-escalation)。早期乳腺癌治疗的相关共识发表在2017年第8期《AnnalsofOncology》上。导管原位癌如果切缘可以达标,则保乳手术后放疗仍是导管原位癌的标准治疗。关于切缘距离,专家组成员大部分赞同最近由美国肿瘤外科学会(SSO)、美国临床肿瘤学会(ASCO)、美国肿瘤放疗学会(ASTRO)提出的≥2mm;少数成员认为某些病例切缘距离可以更窄,如“墨染切缘无导管原位癌”。芳香化酶抑制剂或他莫昔芬辅助治疗用于降低导管原位癌复发风险可能有效。早期乳腺癌的手术治疗专家组强烈赞同只要手术切缘阴性、术后进行放疗,则多灶性及多象限病变也可进行保乳手术。专家组再次重申了“墨染切缘无瘤”的原则,并建议无论肿瘤生物学亚型如何均可按照此原则处理。即使有1-2枚前哨淋巴结阳性也可保乳手术后进行全乳放疗及系统辅助治疗,且这类病例行标准的“切线野”或“高切线野”均可。行乳腺切除术且前哨淋巴结活检证实1-2枚有宏转移者,建议对腋窝处进一步治疗:术后放疗或腋窝清扫均可。新辅助治疗后手术专家组建议根据残余肿瘤的范围确定乳腺手术的范围,没必要对最初的瘤床进行完全切除。专家组赞同新辅助治疗后仍以“墨染切缘无肿瘤”作为手术切缘的标准,不过,很多专家认为多灶性残余者可以选择更加宽一些的切缘。新辅助治疗后乳晕区无肿瘤累及时,可以选择保留乳头的乳腺切除术。新辅助治疗后腋窝手术专家组强烈赞同临床检查腋窝淋巴结阴性者进行新辅助治疗后对前哨淋巴结进行活检。临床检查腋窝淋巴结阳性、且新辅助治疗后转为阴性而临床分期下调的患者,也应进行前哨淋巴结活检:如果三枚及以上前哨淋巴结阴性则可以不必进行淋巴结清扫。如新辅助治疗后临床检查腋窝淋巴结仍阳性、或前哨淋巴结检查有宏转移,建议进行腋窝淋巴结清扫。新辅助治疗后淋巴结残留微转移者是否腋窝淋巴结清扫,专家组意见不一。乳腺手术后的放疗专家组认为超分割放疗适合于大部分患者,对50岁以上患者更是如此。如果符合ASTRO/欧洲肿瘤放疗学会(ESTRO)提出的低危标准,也可进行部分乳腺的放射治疗。对于临床危险程度中等及较高患者,建议全乳放疗。同时≥60岁、具有低级别肿瘤特征和/或肿瘤生物学行为较好,并将进行辅助内分泌治疗的患者,可以不必进行推量放疗。pN1期(1-3枚淋巴结阳性)且临床具有不良特征(年龄≤40岁,具有不良生物学特征如ER不表达或低表达、肿瘤具有高级别特征、具有广泛的淋巴管-脉管浸润)的患者、具有4枚及以上淋巴结阳性的患者,均应进行区域淋巴结放疗(RNI)。pN1期且临床特征属于低危的患者,是否进行RNI需评估其获益与潜在风险(如肺炎、淋巴水肿)。四枚及以上淋巴结阳性和/或pT3期患者建议乳腺切除术后进行放疗(PMRT)。pN1且具有低危特征的患者,是否应用PMRT应评估其相应风险。肿瘤生物学特征、亚型、基因标签专家组指出需要关注IHC检测Ki-67并用于指导临床决策时的可重复性,需制定相应评分细则。不建议在早期乳腺癌中常规报告淋巴细胞的浸润情况。根据常规病理进行的分组如LuminalA、LuminalB型具有一定临床价值,可用于指导辅助治疗方案的制定。专家组认为基因表达检测优于常规病理指标,不过临床低危病例(如pT1a/b、1级、ER高表达、N0)等不必进行化疗的情况则无需进行这一检测。一系列基因表达检测可用于淋巴结阴性乳腺癌辅助内分泌治疗时的预后判断,如21基因复发评分、70基因标签、PAM50ROR评分、EpClin评分、乳腺癌指数(BreastCancerIndex)。不管基因表达检测结果如何,淋巴结情况都是强有力的预后因素。并不建议对淋巴结阴性患者常规进行基因表达检测而决定进行辅助化疗;也并不建议根据基因表达检测结果来确定是否延长辅助内分泌治疗。因并发症或肿瘤分期、危险程度等而不适于辅助化疗者,以及很明确需要辅助化疗者(一般指III期患者),也无需常规进行基因检测。居于二者之间的病例进行基因检测意义最大:如肿瘤1-3cm、淋巴结受累3枚及以下、增殖指数中等。辅助内分泌治疗-绝经前专家组认为≤35岁和/或4枚及以上淋巴结受累可视为卵巢功能抑制治疗(OFS)的纳入标准;方案选择他莫昔芬或芳香化酶抑制剂均可。需慎重解读化疗患者的垂体-卵巢功能检查相关数据,因为化疗可导致年轻患者一过性或持续绝经;同时如果月经状态出现临床异常,则鼓励应用促性腺激素释放激素(GnRH)兴奋剂治疗以达卵巢功能抑制、尤其是应用芳香化酶抑制剂的患者。建议复发风险高、且已经进行了5年他莫昔芬治疗者应延长内分泌治疗时间至10年以上。辅助内分泌治疗:绝经后稍多于半数的专家组成员认为辅助治疗过程中某些情况下可以应用芳香化酶抑制剂,如淋巴结阳性、Ki-67高表达、高级别、小叶癌、HER2阳性。复发风险高的女性,则建议首选芳香化酶抑制剂治疗。同时专家组指出患者的身体状态及对治疗的耐受性很重要。建议中到高等复发风险者(一般指II期或III期)可以延长辅助内分泌治疗的时间。对于I期患者,专家组赞同辅助内分泌治疗5年即可。同时对于首先进行他莫昔芬治疗者,专家组建议延长治疗时间;不过延长治疗可导致月经相关症状及骨骼相关风险增加。辅助化疗专家组建议pT1bpN0期及更高分期的三阴乳腺癌患者需辅助化疗,而pT1apN0期三阴乳腺癌则不必化疗。大部分患者、尤其II期及III期患者,推荐蒽环类及紫杉醇类为主的化疗方案,且明确指出无法切除的三阴乳腺癌患者不建议常规应用铂类为主的化疗方案;对于BRCA1/2相关者是否建议应用铂类方案的辅助化疗,专家组意见不一,但赞同这类患者应在紫杉醇及蒽环类化疗方案基础上加用烷化剂。对于HER2阳性、pT1bpN0期及更高分期乳腺癌,专家组建议辅助化疗并进行抗HER2治疗;不建议对pT1apN0期HER2阳性乳腺癌常规进行化疗及抗HER2治疗。辅助应用曲妥珠单抗的时间建议1年。新辅助抗HER2治疗且帕妥珠单抗、曲妥珠单抗联合应用者,专家组建议仅曲妥珠单抗单药应用1年,不建议辅助应用帕妥珠单抗。大部分专家赞同辅助应用经过充分评估的曲妥珠单抗生物仿制药。对于ER阳性患者而言,专家组确定其他病理因素也可视为辅助化疗的相对适应症,如淋巴结情况、广泛淋巴管脉管浸润、Ki-67高表达、激素受体低表达。不建议I或II期、LuminalA型患者进行辅助化疗,尤其是基因检查结果表明缺乏化疗获益时;同时也不建议对21基因标签或70基因标签风险评估属于低危的LuminalB型患者在部分淋巴结受累时进行辅助化疗。部分专家对淋巴结阳性患者不必化疗持谨慎意见,认为需要更多基因检查结果的支持。对于基因评分风险中等或较高的患者,专家组建议对LuminalB和/或淋巴结阳性患者进行化疗;对ER阳性的大部分患者来说,专家组均推荐首选蒽环类及紫杉醇类为主的化疗方案。新辅助治疗及新辅助治疗后续治疗对于II或III期、HER2阳性或三阴乳腺癌,专家组强烈建议新辅助治疗作为首选治疗方案。针对HER2阳性而言,专家组鼓励帕妥珠单抗加曲妥珠单抗进行二联新辅助抗HER2;对于三阴性癌的新辅助治疗建议与辅助治疗方案一样。骨骼改良治疗的辅助应用专家组强烈建议绝经后乳腺癌患者应用双磷酸盐进行辅助治疗;推荐方案为每6个月一次唑来膦酸、共5年;或每日口服氯膦酸盐、共3年。专家组不建议对月经规律的绝经前女性进行类似治疗。狄诺塞麦可降低乳腺癌患者的骨骼相关问题,也可减少复发,但仅有少数专家认为狄诺塞麦可取代双磷酸盐。生活质量相关问题专家组赞同应用头皮降温装置来降低非蒽环类方案辅助或新辅助应用时脱发的可能性;同时鉴于目前尚无相关数据,因此专家组建议患者的生活方式、饮食、体重控制等方面等同于常人即可。对特殊人群的建议专家组一致认为辅助化疗方面没有绝对的年龄限制,而应具体考虑患者的身体状态、复发风险、可能的获益、患者意愿等。专家组认为很多ER阳性、HER2阴性、临床和/或遗传学风险属于低危、且采取辅助内分泌治疗的老年患者(大于65岁者)在保乳术后可以不必放疗,尤其是具有多种并发症者。乳腺癌术后妊娠的最佳时间相关数据甚少;专家组多倾向于内分泌治疗18-24个月内避免妊娠,同时重申了妊娠后再次内分泌治疗的重要性。大部分男性乳腺癌病例均为ER阳性,专家组建议这类患者也应进行辅助他莫昔芬治疗。对于具有相关禁忌症的患者,专家组认为可以选择促性腺激素释放激素兴奋剂治疗及芳香化酶抑制剂治疗。专家组建议具有显著乳腺癌家族史者不论发病年龄、≤40岁前确诊乳腺癌者则不论任何亚型、≤60岁前确诊的三阴性乳腺癌患者均进行BRCA1及BRCA2基因检查。符合遗传性肿瘤综合征标准的患者可进行多基因种系突变检测。点评早期乳腺癌的治疗既要最大程度的“治愈”疾病,又要最大程度的避免过度治疗。因此,实践道路上适当的“加法”及“减法”是十分必要的!
2017-03-15 胡海涛 丁香园 编者按:乳腺癌是全球女性最高发的肿瘤,其占到所有妇女肿瘤的 25%。在中国仅在 2015 年,新发乳腺癌病例高达 26 万例,死亡 7 万例,位居中国女性所有肿瘤发病率之首。在乳腺癌的外科治疗理念发展史中有个有趣的现象,即在「矛盾」中前进:刚开始是「由小到大」。从单纯肿瘤切除术,到根治术,再到可耐受的最大手术(代表是扩大根治术);后来发展为「由大到小」。随着对疾病认识的提高和对美观要求的提升,逐渐发展为治疗效果有保障下的最小手术,即保乳术。而这些所有变化的根基,就是循证医学的不断推动。初识乳腺癌19 世纪,德国病理学家 Virchow 经过对尸体进行病理解剖学的研究,提出乳腺癌起源于导管上皮并沿着筋膜和淋巴管播散的理论。这一理论完全不同于 Gallen 的体液致病学说,认为乳腺癌是一种局限性疾病,可以通过手术治愈,为 19 世纪末和 20 世纪的乳腺癌外科治疗奠定了理论的基础。Halsted(图 1)以此于 1894 年提出乳腺癌根治术:切除范围全乳房 + 胸大小肌 + 腋窝脂肪组织。其根据是 Virchow 学说(乳腺癌转移的解剖学模式),即由原发肿瘤转移至区域淋巴结后,再侵入循环系统发生血行转移。其这一手术方式(图 2)使乳腺癌 5 年存活率由 10%~20% 提高到 35%~45%,局部的复发率被降到了 10 % 以下。这在当时被誉为是乳腺癌外科治疗的里程碑。乳腺癌扩大根治术乳腺癌根治术让外科医生得意微笑了 40 年,然而问题早就暴露了,即:相当一部分根治术后的患者发生了胸骨旁的复发。到底是什么原因呢?莫非该术式并没有做到「根治」?其实早在 1918 年,Edward Philip Stibbe 就发现:在尸体解剖中,在紧贴着胸膜外脂肪层的胸骨旁肋间隙,还分布着以往常被人忽视的内乳淋巴结。乳腺癌根治术患者术后胸骨旁复发,显然是内乳淋巴结受到了侵犯,并没有得到根治。基于此,Margottini(1949)和 Urban(1951)分别提出了乳腺癌扩大根治术:根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结(图 3)。改良的乳腺癌根治术研究发现,乳腺癌扩大根治术与乳腺癌根治术相比,患者无病生存率并没明显提高。相反,患者生活质量明显下降,并发症也明显增多。为提高患者生活质量、减少并发症,Auchinclass 在 1950 年提出保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术 Ⅰ 式,Party 提出切小肌、保留胸大肌的乳腺癌改良根治术 Ⅱ 式。 NSABP B-04 临床试验在 10 年随访计划完成后公布结果:临床淋巴结阴性的乳腺癌患者随机接受 Halsted 手术、全乳切除 + 腋淋巴结放疗、全乳切除 + 后期淋巴结清扫术,整体生存率和无病生存率无显著差异,但改良根治术后的形体效果和上肢功能占优势。这项研究是乳腺癌治疗的另一个里程碑,肯定了改良根治术的地位,为缩小手术范围提供理论依据。乳腺癌保乳手术20 世纪 80 年代,Fisher 提出,乳腺癌是一种全身性疾病,原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率,为保乳手术提供了理论依据。早期乳腺癌试验协助组(EBCTCG)对 28405 例患者进行 Meta 分析,改良根治术与保乳术患者的局部复发率分别为 6.2% 和 5.9%,两者无明显统计学差异。2002 年公布的 NSABP B-06 与意大利米兰试验随访长达 20 年,证实早期乳腺癌行保乳术加放疗与乳房切除手术同样的效果。以上临床试验结果有力支持,保乳术成为了早期乳腺癌患者的首选,乳腺外科进入「保乳时代」。乳淋巴结活检术20 世纪 90 年代初,Krag 和 Giuliano 等分别报道了前哨淋巴结活检在乳腺癌治疗的成功应用,使 60%~75% 的腋淋巴结阴性患者免于淋巴结清扫术,进一步提高了乳腺癌患者的生活质量。ASCO、NCCN、St.Gallen 等均指出,SLN 活检技术简便、安全、可靠,可以避免 ALND 带来的各种并发症,对有 SLN 活检术适应证患者的腋窝淋巴结分期应首选 SLN 活检。过去,由于时代的局限性,往往偏向于切除乳房。但是,随着外科医学技术和循证医学的飞速发展,医生的专业知识与时俱进,且乳房已经不是唯一的选择。笔者认为,当前最迫切的事情,需要改变保乳治疗效果不如根治术的观点。
2017-02-20 中国癌症杂志 SIBCS三阴性乳腺癌(TNBC)是一种特殊的类型的乳腺癌,占乳腺癌总确诊的15%~20%。TNBC是指免疫组织化学染色雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体(HER2)表达均阴性的乳腺癌,具有独特的生物学特性和临床病理特征。其肿瘤异质性很高,临床上具有复发高、转移早和预后差等特点。由于没有相应的激素受体或HER2表达,因此内分泌治疗、抗HER2靶向治疗及化疗均不能成为TNBC的有效的治疗方法。虽然TNBC还没有批准的靶向治疗,但是分子谱分析已经发现了几个潜在的分子靶点并开展了相应的临床研究。然而,早期的结果不大令人满意,主要和肿瘤内外的异质性及耐药有关。 1 TNBC临床病理特征 TNBC占所有确诊乳腺癌的15%~20%,年轻女性(小于40岁)多发,黑人多于白人,在非洲或西班牙比较盛行【1-2】。其病理类型以浸润性导管癌常见,肿瘤异质性高,分化低,增殖扩散快,负荷大,临床复发转移早,预后差。TNBC的5年生存率约为70%,远远低于非三阴乳腺癌(NTNBC)的5年生存率(80%)。TNBC较少发生单纯骨转移,NTNBC也容易发生肝、肺转移。 2 TNBC的亚型分类及命名 一项来自21个研究中心的乳腺癌患者基因表达谱分析的数据集显示,TNBC可分为7个亚型(6个可定义亚型和1个不稳定亚型)【3】。具体包括基底细胞样(BL)、间充质样(M)、间充质干细胞样(MSL)、腔面雄激素受体表达型(LAR)、免疫调节型(IM)和不稳定型(UNS),其中BL又分为BL1和BL2(表1)。 3 TNBC相关的信号通路、靶点及抑制剂 3.1 酪氨酸激酶受体(RTK)信号通路 RTK是细胞信号传导通路中必不可少的组成部分,在自分泌和旁分泌细胞信号交流中起着至关重要的作用,RTK参与细胞增殖和分化,调控细胞的生长和代谢,促进细胞的存活和凋亡【4-5】。 3.1.1 表皮生长因子受体(EGFR)及抑制剂 EGFR是一种膜蛋白,它在TNBC中的表达明显高于NTNBC。另外,研究还发现,EGFR和肿瘤的增殖、侵袭和血管形成密切相关,其过度表达在基底样型TNBC中尤为常见,与临床预后成明显负相关【6】。一些针对EGFR的药物已经在临床上应用,包括单克隆抗体(西妥昔单抗和帕尼单抗)和小分子激酶抑制剂(吉非替尼和埃罗替尼)。然而,尽管取得了一些初步成效,这些药物在临床上的应用仍有限。有研究发现西妥昔单抗在治疗TNBC前后肿瘤大小并没有显著变化,进一步研究发现AKT和人表皮生长因子受体3(HER-3)信号通路由于负反馈被激活,因此产生耐药【6-7】。有研究报道,西妥昔单抗联合化疗药物和PARP抑制剂(PARPi)可以完全根除乳腺癌干细胞,观察200多天没有复发【8】,证明尽管单药耐药,联合治疗仍能获得满意的结果,抗EGFR治疗依然有效。 3.1.2 血管内皮生长因子受体(VEGFR)及抑制剂 VEGF在乳腺癌中的表达明显高于正常的乳腺组织。VEGF的特异性抑制剂贝伐珠单抗以及与血小板衍生生长因子(PDGF)的共同抑制剂舒尼替尼均有在TNBC中的相关研究。尤其是舒尼替尼,研究发现它能够通过VEGF信号通路抑制血管生成,从而减小TNBC异种移植肿瘤体积。贝伐珠单抗是VEGF的特异性抑制剂,Ⅲ期临床试验还研究发现,贝伐珠单抗联合紫杉醇化疗可在很大程度上延长患者的无进展生存期(PFS)(PFS从5.9个月提高到11.8个月)及化疗缓解率,但对总生存率(OS)没有影响【9-10】。与此一致的是最近完成的CALGB40603试验(NCT00861705),其表明贝伐珠单抗和普通化疗相比能显著增加Ⅱ、Ⅲ期TNBC临床缓解率(59%比48%),但还不清楚是否对PFS和OS有影响【11】。 3.2 促分裂原活化蛋白激酶(MAPK)/细胞外信号调节激酶(ERK)信号通路 MAPK信号通路调控着肿瘤增殖和生存,有研究发现它在TNBC的发生、发展中被异常激活,该途径的过度激活可能使三阴性乳腺癌细胞获得增殖失控及抗凋亡的能力【12-14】。已有研究证实,丝裂原活化蛋白激酶表达激酶1/2(MEK1/2)和ERK2是PFS和OS的危险因素【15-16】。MEK1/2抑制剂在实体肿瘤Ⅰ期临床试验中取得的疗效甚微,这是因为MEK1/2抑制剂在灭活MAPK的同时激活了RTK信号通路。此外,一些TNBC细胞还具有磷脂酰肌醇-3-羟激酶(PI3K)和MEK双激活通路,所以必须同时用两个通路的抑制剂才有可能抑制肿瘤细胞。GSK1120212临床试验正在验证MEK联合其他靶点的抑制剂及化疗药物来治疗TNBC。 3.3 磷酸肌醇3-激酶/AKT/哺乳动物靶标雷帕霉素(PI3K/AKT/mTOR)信号通路 PI3K/AKT/mTOR信号通路控制着肿瘤的增殖、代谢、生存和运动,并且和MAPK信号通路有频繁的信号交流【16-17】。AKT在细胞的死亡中起至关重要的作用,然而,mTOR则在转录、蛋白翻译、细胞生存和生长发挥重要的调节作用。约60%的TNBC患者中可以看到PI3K信号通路过度激活。一项刚完成的Ⅰ期临床试验证实,使用PI3K/AKT/mTOR信号通路抑制剂联合化疗可以很大程度上延长转移性TNBC患者的PFS(表2)【18】。PI3K被抑制的TNBC对PARP抑制剂更加敏感,表明可以将PI3K抑制剂和PARP抑制剂联合应用【19】。 3.4 DNA损伤应答机制相关信号通路 针对细胞周期中DNA诱导损伤的研究已成为治疗的一个热点。一些医药公司正在研究检测DNA损伤相关激酶如细胞周期检测点激酶(CHK)的抑制剂,干扰细胞周期引起非正常的细胞周期进展,导致DNA损伤,引起细胞死亡。细胞周期停滞是肿瘤细胞生存的一个重要的机制,其原因是可以给细胞足够的时间让细胞修复损伤的DNA,因此,在细胞自动DNA修复前废除这种自我检测完全可以引起细胞凋亡的级联反应。伴有乳腺癌易感基因BRCA基因突变或缺失的肿瘤或细胞株对多聚(ADP-核糖)聚合酶(PARP)抑制剂比较敏感。其机制主要是“合成致死”效应。所谓“合成致死”效应是指只有当BRCA基因和PARP同时受到抑制时,才会引起细胞的死亡,单独缺失其中一个则对细胞的生存无影响。BRCA基因突变或缺失的三阴性乳腺癌细胞株通常激素受体(HR)受损,必须依赖需要PARP1的非同源末端重组或碱基切除通路修复DNA损伤,所以,使用多聚(ADP-核糖)聚合酶(PARP)抑制剂可以捕获DNA上的PARP1分子【20】,引起复制叉暂停复制,使细胞周期受阻并停留在G2期。进而阻断癌细胞的这种自我DNA修复功能,引起细胞死亡。关于PARP抑制剂依尼帕利和(或)联合化疗Ⅰ期临床试验研究表明,和单纯化疗组相比,PARP抑制剂能够明显的提高患者的中位OS(7.7个月比12.3个月)和无病进展生存(DFS)时间(3.6个月比5.9个月,表2)。 3.5 JAK激酶和信号转导与激活转录(JAK/STAT)信号通路 JAK/STAT通路同样在各种细胞过程中发挥着关键的监管作用,包括增殖、存活、迁移、分化和细胞凋亡【21】。很多研究发现,JAK/STAT信号通路的下调在TNBC中发挥重要的作用【22-24】。分子形态学研究发现,JAK1和JAK2在TNBC患者中过度表达,和过表达的JAK3一起充当着肿瘤的使动因子使细胞增殖失控,血管形成【24-25】。磷酸化的JAK3在超过50%的乳腺肿瘤中表达,这和乳腺癌的侵袭性和预后差明显相关。临床前研究还发现,仅在小鼠乳腺癌模型中敲除JAK3,就表现明显出肿瘤生长受限和对化疗药物敏感【25】。JAK2抑制剂BSK805能够明显影响肿瘤移植模型肿瘤形成以及消灭干细胞样肿瘤细胞。进一步验证了JAK2/STAT3信号通路是肿瘤形成的使动因素【24】。 4 结语 TNBC具有较高的肿瘤异质性,分子亚型至少有5~6种,临床上复发转移早、预后差,缺少相应的治疗策略。由于激素受体和HER2基因阴性,常规的内分泌和靶向治疗无从应用,化疗由于耐药性也受到限制,临床上亟需新的治疗方案。从上述分析中可以看出,TNBC靶向药物单一或多个联合或联合化疗等应用,可以获得较满意的临床缓解率,但这些目前仅是临床前研究,到真正应用到肿瘤患者身上还有相当长的时间,未来的趋势可能要对患者进行基因测序分型,具体分型应用具体的药物。
每年10月是全球“粉红丝带乳腺癌防治月”。乳腺癌是危害女性健康的第一大恶性肿瘤,是一个全球化的高发疾病,主要侵四五十岁中年女性。但近年来,乳腺癌频频将“魔爪”伸向二三十岁的青年女性。笔者从市肿瘤医院了解到:2014年中国肿瘤登记年报显示,我国乳腺癌新发病例约21万人,每年以3 %-4%的速度递增。以城市人口为主。乳腺癌的恶性程度并非是最高的。据悉,乳腺癌患者肿瘤倍增时间平均约198天。一个单一肿瘤细胞发展成一个直径 1cm的癌块需要历经16年,所以如果早期发现还是有治疗的可能性。亚洲乳腺癌发病现状:亚洲年轻患者比率高于西方 全球年轻乳腺癌患者的发病率近年来有明显上升的趋势,来自美国肿瘤监测、流行病学和最终结果数据库的数据显示,约11%的乳腺癌患者年龄为 35-45岁。在中国,癌症的健康负担逐年增长,每年超过160万人诊断为癌症,120万因癌症而死亡。与其他大多数国家一样,乳腺癌也成为了中国女性最常见的癌症;每年中国乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的12.2%和 9.6%。中国对全球的“贡献率”逐步增加,成为年轻女性中死亡率增长最快的癌症之一。 从90年代以来,中国的乳腺癌发病率增长速度是全球的两倍多,城市地区尤为显著。目前,乳腺癌是中国女性发病率最高的癌症,癌症死亡原因位居第六。截至2008年,中国总计169452例新发侵润性乳腺癌,44908例死于乳腺癌,年龄基本都低于40岁。 研究者通过统计两组女性的初潮年龄、流产次数、睡眠状况、家庭食物开支等影响女性乳腺健康的因素,最后制定出乳腺癌危险因素对比表。研究显示,直系亲属中有乳腺癌患者的危险性是家族史阴性的年轻女性的2.4倍。同时,通过大量流行病学调查,未生育妇女患乳腺癌的危险性要比生育过的妇女高,而女性首胎正常妊娠年龄越小,患乳腺癌的危险也就越小。中国乳腺癌发病率和死亡率 (1)发病率 全球肿瘤流行病统计数据(GLOBOCAN)认为乳腺癌是中国女性最常见的癌症,年龄标化率(ASR)为每10万人21.6例。根据中国国家肿瘤登记中心的数据,乳腺癌是城市女性最常见的癌症,是农村女性第四大常见癌症。城市地区的ASR(34.3例/10万女性)是农村地区的2倍(17.0例 /10万女性)。社会经济发达的沿海城市发病率最高,上海乳腺癌ASR为72.3例/10万女性,厦门市乳腺癌ASR为72例/10万女性。相反,在中西部欠发达地区,乳腺癌ASR可低于7.94例/10万女性。 (2)死亡率 2008年,全球肿瘤流行病统计数据GLOBOCAN报道,乳腺癌是继肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌之后,第六大中国女性癌症死亡原 因,ASR为5.7例/10万女性。在过去的三十年间,城乡地区乳腺癌死亡率逐渐增长,其中一方面原因是癌症登记资料逐渐提高。城市地区的ASR为7.2 例/10万女性比农村地区(ASR:4.9例/10万女性)高46.9%。 2002-2008年之间城市死亡率增加了两倍,然而农村地区的死亡率却没有增加,城乡死亡率差异出现了反转(从-2.3例/10万女性到3.6例/10万女性)。这一反转归结于城市中55-59岁年龄组和大于等于75岁年龄组人群的迅速增长。中国乳腺癌高发危险因素 (1)机体长期处于应激状态 研究显示,乳腺对雌、孕激素尤为敏感,女性长期处于应激状态会导致内分泌激素失平衡,导致诱发乳腺癌。 乳腺癌之所以近年来以二三十岁人群常见,是因为这个年龄段的女性是一个特殊群体,处于事业高峰期又要兼顾家庭,扮演多重角色,压力难免较常人大,自我调节能力降低,并抑制机体的免疫能力与内分泌平衡,从而降低了机体对致癌因素的抵抗力或使得机体的易感性提高,增加了罹患乳腺癌的危险。 (2) “完美人格”+焦虑抑郁 年轻“乳腺癌”的发病与心理情绪问题有关,这一说法也得到了中医的支持。长期高度的精神紧张、焦虑、抑郁,会导致“肝气郁结”,对乳腺造成不良刺激,增加罹患乳腺疾病的风险。 临床工作中发现,相当多的年轻病友都有“完美人格”的倾向,那些凡事力求尽善尽美、遇不快常闷在心里的“好女人”无法彻底排解不良情绪,更容易焦虑、抑郁。“从性格和心理上看,东方人相对容易封闭自我,擅长压抑内心感受”,东方女性不像西方人那样,在心情不好时乐于进行“心理排毒”。然而,不断累积的心理和情绪“毒素”恰恰是乳腺癌的诱发原因之一。 (3)吸二手烟 我国女性主动吸烟率虽然不高,但却在家庭和职场中经常面临“吸二手烟”的困境。年轻女性经常“吸二手烟”其乳腺癌的发病风险高1.6倍。
一、概述 乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。2014年全美共有235030名女性被诊断为浸润性乳腺癌,40430名患者死于乳腺癌。另外2013年有64640名女性被诊断为原位癌(导管原位癌和小叶原位癌)。过去十年乳腺癌的发病率稳步上升,死亡率却在下降,这得益于早期诊断及更有效的治疗。 二、更新要点 本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多,主要包括: 1、乳腺癌转移患者,应对转移灶再次活检以确定ER/PR及HER2状态。如果无法安全取得活检样本,则按照原发肿瘤的ER/PR及HER2检测结果治疗。 2、唑来膦酸的最佳使用方案是1月1次,持续12个月后减为3月1次。 3、有限的研究显示,ER、HER2阳性并且应用芳香化酶抑制剂的绝经后患者中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼,在无进展生存期(PFS)方面有所获益,但无证据显示总生存期(OS)延长。 4、已经接受化疗和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者,可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案,同时结合或者不结合细胞毒药物(如长春瑞滨、紫杉醇)。 三、病情检查与评估 1、怀疑乳腺癌复发或转移患者,建议行胸部CT和腹部±骨盆CT或MRI检查。 2、患者有中枢神经系统症状时,建议行脑部MRI检查。 3、当PET/CT在PET和CT两部分都清楚提示骨转移时,可不必行骨扫描或氟化钠PET/CT检查。 4、专家组不推荐使用氟化钠PET/CT作为乳腺癌复发转移的检查手段,除非其他检查不能明确评估目前病情。 5、初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。 6、对遗传性乳腺癌高风险患者应进行遗传咨询。 7、由于原发肿瘤ER/PR及HER2检测可能存在假性结果,因此建议再次检测转移灶ER/PR及HER2状态,特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。 四、局部/区域复发治疗 1、局部复发的乳腺癌患者如可能则行手术再切除。如最初未接受放射治疗,于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。必要时先予全身治疗,达到最佳缓解率后再行手术切除。 2、对于初治局部病灶切除术的局部复发患者,行全乳切除术+腋下淋巴结清扫。 3、区域复发的患者均应对胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结及相应区域淋巴结进行放射治疗。 4、局部治疗后应继续全身治疗 五、骨转移的治疗 骨转移是乳腺癌最常见的远处转移,其发生率为49%~60%,骨转移本身一般不直接构成生命威胁,但造成的骨相关事件会导致患者极度痛苦,严重影响他们的生活质量。因此对骨转移的治疗具有重要意义。 1、对于预期生存期≥3个月、肌酐<3.0mg/dl的乳腺癌骨转移患者,应在常规化疗、内分泌治疗的方案中加入狄诺塞麦、唑来膦酸或帕米膦酸二钠抗骨质破坏,特别是溶骨性骨转移和/或承重骨骨转移的患者(一类推荐)。 2、对于溶骨性骨转移,唑来膦酸优于帕米磷酸。 3、研究显示双磷酸盐药物和狄诺塞麦的使用有可能导致下颌骨坏死(发生率约5.48%),较差的口腔基础健康状况或服药期间的牙科手术是已知的危险因素。因此建议患者在接受上述药物静脉给药前,进行牙科检查与预防性处理,并在治疗期间尽可能避免牙科操作。 4、没有研究显示双磷酸盐或狄诺塞麦的使用对总生存期有影响。 5、服用双磷酸盐类药物期间应同时补充钙和维生素D,每日剂量为:钙1200~1500mg,维生素D3400~800IU。 6、目前的研究数据支持双磷酸盐的治疗时间为2年。 六、内分泌治疗 ER和/或PR阳性的晚期乳腺癌患者适合内分泌治疗,主要包括非甾体类芳香化酶抑制剂(阿那曲唑和来曲唑)、甾体类芳香化酶抑制剂(依西美坦)、选择性雌激素受体调节剂(SERM;他莫昔芬、托瑞米芬)、选择性雌激素受体下调剂(SERD;氟维司群);对于大多数接受他莫昔芬治疗的绝经前晚期乳腺癌患者,卵巢去势或切除配合内分泌治疗方案也是合适的选择。 1、近1年内接受过内分泌治疗的ER和/或PR阳性的绝经前患者,建议卵巢去势或切除,依照绝经后内分泌治疗方案进行治疗;1年内未接受过内分泌治疗的绝经前患者也可给予SERM(他莫昔芬、托瑞米芬)治疗。 2、近1年内接受过内分泌治疗的ER和/或PR阳性的绝经后患者可继续原方案治疗直至疾病进展;1年内未接受内分泌治疗的绝经后患者,建议予芳香化酶抑制剂(AI;阿那曲唑、来曲唑或依西美坦)或SERM(他莫昔芬、托瑞米芬)或SERD(氟维司群)治疗。 3、由于ER/PR检测存在假阴性可能,因此非内脏转移或无症状内脏转移瘤的乳腺癌转移患者即使激素受体阴性仍可考虑采用内分泌治疗,特别是临床特征提示激素受体阳性可能的患者(如长无病生存期、局限的复发灶、进展缓慢的病灶、高龄等)。 4、一项三期临床试验表明500mg氟维司群对比250mg剂量在无进展生存期(PFS)上有获益(HR0.8),最终分析结果显示中位总生存期(OS)延长4.1个月(26.4:22.3),死亡风险降低19%(HR0.81)。 5、对于曾接受抗雌激素药物治疗并且用药时间不超过1年的绝经后乳腺癌复发患者,有证据支持使用AI作为一线治疗方案。 6、乳腺癌内分泌治疗耐药的机制之一为哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)信号转导通路的激活。一项意向性分析显示他莫昔芬联合依维莫司对比他莫昔芬单药在治疗内分泌药物耐药的患者有较大优势(PFS8.5m:4.5m)。但在另一项BOLERO-2试验中,来曲唑联合依维莫司对比来曲唑单药的结果无差异。两项实验结果不一致的原因未知,可能与患者之前接受的内分泌治疗程度和药物种类有关。 7、BOLERO-2试验显示依西美坦联合依维莫司能够显著延长绝经后激素受体阳性、非甾体类芳香化酶抑制剂治疗后发生复发或进展的乳腺癌患者的PFS。专家组强烈建议符合BOLERO-2入组标准的患者采用上述方案治疗。 七、化疗及靶向治疗 指南建议激素受体阴性、转移灶不局限于骨头或软组织并且有明显症状,或激素受体阳性但内分泌治疗无效的乳腺癌晚期患者可以接受化疗。 1、单药方案中,艾日布林适用于曾接受过至少两种含有蒽环类和紫杉类化疗方案的乳腺癌转移患者。艾日布林在OS、PFS上相比其余单药方案均有较大优势。 2、对HER2阳性的晚期乳腺癌患者的一线方案为帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛(一类推荐)或帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇。 3、对于曾接受过曲妥珠治疗的晚期患者,建议使用T-DM1治疗。 八、总结 晚期乳腺癌的治疗方案很多,尽管有大量的临床使用做依据,但目前仍没有一种方案能达到最大疗效最小毒性,因此患者不应该满足于仅仅接受目前水平的治疗方法。患者和临床医生都有责任来探索最合适的治疗方法。 分期和检查 分期评估包括病史和查体、CBC和肝功检查、胸部CT、骨扫描、腹部CT或MRI,如果可能还应包括首次复发的活检。除非分期不明确,一般不建议氟化钠PET或PET/CT扫描。使用PET/CT扫描的证据有限(多数为回顾性研究)。与PET/CT扫描比较,可疑部位活检能提供更准确的分期信息。 FDGPET/CT对可疑部位有用(2B类),推荐骨扫描或氟化钠PET/CT帮助确定骨转移情况(2B类),但如果FDGPET/CT已明确了骨转移,则不需再进行骨扫描。 已存在转移或首次复发时应进行活检,这有助于确定其组织学、生物标记和治疗方案的选择。 应反复检查受体情况,特别是对于以前未知、阴性或未过度表达的患者。对于受体持续阳性或以前阳性的患者,无论反复检测或最近检测结果如何,均可考虑内分泌治疗。 对于高风险遗传性乳腺癌患者,建议进行遗传学方面的咨询。 局部病灶的处理 对于大多数保乳治疗和前哨淋巴结活检后局部复发的患者,首选的手术方法是乳房切除术和I/II级腋窝淋巴结清扫。 对于复发灶局限于某个部位的患者,强调个体化治疗的重要性。 IV期或复发/转移性乳腺癌的处理 全身治疗可延长患者生存期,提高生活质量,但不能治愈。因此,应优选毒性最小的治疗方法,内分泌治疗的毒性小于细胞毒治疗。 1、骨转移患者的支持治疗 已有广泛的临床试验数据显示,双膦酸盐药物唑来膦酸或帕米膦酸二钠可用于防治转移性乳腺癌患者的骨相关事件(SRE)。 双膦酸盐药物和迪诺塞麦均与颌骨坏死(ONJ)有关。牙齿健康情况和牙科手术是已知的ONJ危险因素。因此,注射双膦酸盐药物或狄诺塞麦前,建议进行牙科检查,并尽可能在用药期间避免牙科手术。其他危险因素还包括化疗或皮质类固醇药物,以及牙周疾病和牙脓肿。 1)双膦酸盐药物 骨转移患者应采用注射双磷酸盐(如帕米膦酸二钠、唑来膦酸)联合钙剂和维生素D口服治疗,特别是对于存在溶骨灶和/或负重的骨骼,或预期存活≥3个月,或肌酐水平低于3mg/dl的患者(1类)。 2)迪诺塞麦(denosumab) 适合双膦酸盐药物治疗的患者也适合狄诺塞麦治疗(1类)。这项推荐是基于狄诺塞麦与唑来膦酸的随机对照试验结果。 2、IV期或复发/转移性乳腺癌的内分泌治疗 ER和/或PR阳性的复发性或转移性患者适合内分泌治疗。 绝经后妇女的内分泌治疗包括非甾体类芳香化酶抑制剂(阿拉曲唑和来曲唑)、甾体类芳香化酶抑制剂(依西美坦)、血清ER调节剂(他莫昔芬和托瑞米芬)、ER下调剂(氟维司群)、孕激素(醋酸甲地孕酮)、雄激素(氟甲睾酮)和高剂量雌激素(炔雌醇)。 绝经前妇女的内分泌治疗包括选择性ER调节剂(他莫昔芬和托瑞米芬)、LH-RH激动剂(戈舍瑞林和亮丙瑞林)、卵巢切除、孕激素(醋酸甲地孕酮)、雄激素(氟甲睾酮)和高剂量雌激素(炔雌醇)。对于大多数他莫昔芬治疗后的患者,卵巢抑制或切除联合内分泌治疗均适合。 内分泌治疗的毒性较低。专家组建议,无论其HER2情况,激素受体阴性患者(病灶仅局限于骨或软组织,或无内脏器官症状)均可考虑内分泌治疗。 对于未进行过抗雌激素治疗或前期进行过1年以上抗雌激素治疗的绝经后妇女,可选择芳香化酶抑制剂、选择性ER调节剂或ER下调剂。 一年内进行过抗雌激素治疗的绝经前妇女,优选的二线治疗是卵巢切除或抑制。未进行抗雌激素治疗的绝经前妇女,初始治疗为选择性ER调节剂或卵巢抑制/切除加内分泌治疗。 对于激素受体阳性和HER2阳性的绝经前转移性乳腺癌患者,少数研究发现芳香化酶抑制剂加用曲妥珠单抗或拉帕替尼对PFS有好处。 非甾体类芳香化酶抑制剂治疗期间出现疾病恶化或复发的患者,可以考虑采用依西美坦加用依维莫司。 在病情恶化时,许多对激素敏感的乳腺癌患者采用贯续内分泌治疗有效果。 3、IV期或复发/转移性乳腺癌的细胞毒化疗 未局限于骨或软组织的激素受体阴性的患者、出现内脏器官转移症状的患者,或激素受体阳性的患者,对内分泌治疗不敏感,应进行化疗。 与单药化疗比较,联合化疗的反应率更高,出现病情恶化的时间更延后;但毒性有所增加,对患者存活的影响不显著,且需降低单个药物的剂量。 1)单个细胞毒药物 根据疗效、毒性、治疗方案等进行分类。专家组优选的单个药物包括:蒽环类药物,多柔比星、表柔比星和Peg化脂质体多柔比星;紫杉类药物,紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇;抗代谢类药物,卡培他滨和吉西他滨;非紫杉烷微管抑制剂,艾日布林和长春瑞滨。 艾日布林是一种非紫杉烷微管抑制剂,用于前期至少采用过2种化疗药物的转移性乳腺癌患者。前期治疗应包括一种蒽环类和一种紫杉类药物。3期临床试验显示,艾日布林可延长一年期OS和延后恶化时间。几个试验均证实了艾日布林对转移性乳腺癌的疗效。 其他单个药物,专家组列出了:环磷酰胺、卡铂、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇、顺铂、伊沙匹隆和表柔比星。 伊沙匹隆是埃博霉素B类似物,也作为单个药物用于治疗复发或转移性乳腺癌。 2)联合用药 联合用药中,专家组建议包括FAC/CAF、FEC、AC、EC、CMF、多西他赛和卡培他滨、吉西他滨和紫杉醇、吉西他滨和卡铂、紫杉醇和贝伐珠单抗。 一系列试验确证了贝伐珠单抗治疗转移性乳腺癌的作用。 与内分泌治疗一样,化疗也采用贯续疗法。目前的指南中包括了化疗剂量和方案。3个贯续化疗无反应是姑息治疗的指针。 转移性乳腺癌患者常出现局部问题;局部放疗、手术或局部化疗(鞘内注射甲氨蝶呤治疗软脑膜癌)可能对解决局部问题有帮助。 4、IV期或复发转移性乳腺癌的HER2靶向治疗 HER2阳性患者可能从HER2靶向治疗中获益。专家组建议选择ISH检测HER2阳性或IHC检测3+的患者进行HER2靶向治疗。 HER2阳性的一线治疗方案 NCCN专家组将HER2靶向治疗方案分为首选方案和其他方案。 首选一线方案: NCCN专家组建议,帕妥珠单抗加曲妥珠单抗联合紫杉类药物作为HER2阳性转移性乳腺癌治疗的首选一线方案。帕妥珠单抗加曲妥珠单抗联合多西他赛是NCCN1类推荐,联合紫杉醇是NCCN2类推荐。 其他一线方案: 曲妥珠单抗联合化疗药物或作为单药治疗HER2阳性转移性乳腺癌是其他可选择的一线方案。对于激素受体阳性、HER2阳性的患者,专家组建议初始采用内分泌治疗。 NCCN专家组列出了曲妥珠单抗可与以下药物: 紫杉醇或再加卡铂、多西他赛、长春瑞滨、卡培他滨,作为HER2阳性患者的其他一线治疗方案。 以曲妥珠单抗为基础的HER2阳性乳腺癌治疗方案: NCCN专家组建议,采用以曲妥珠单抗为基础的一线方案持续产生HER2阻断作用,治疗HER2阳性转移性乳腺癌。该建议也适用于前期采用过曲妥珠单抗辅助治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者。多个试验已证实了以曲妥珠单抗为基础的治疗方案的疗效。但曲妥珠单抗的最佳持续给药时间暂未确定。 NCCN指南中列出了治疗HER2阳性转移性乳腺癌的代表性方案。但HER2靶向治疗的最佳持续时间暂未确定。 以曲妥珠单抗为基础的HER2阳性乳腺癌治疗首选方案: T-DM1是一种抗体-药物偶联药物,通过稳定的连接,具有HER2靶向抗肿瘤特性的曲妥珠单抗与具有细胞毒性的微管抑制剂DM1相偶联。最近的国际多中心3期临床试验已证实了T-DM1用于HER2阳性晚期乳腺癌和转移性乳腺癌患者的疗效和安全性;与拉帕替尼联合卡培他滨比较,T-DM1可明显改善PFS和OS指标。 对于前期采用过以曲妥珠单抗为基础进行治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者,NCCN专家组推荐T-DM1作为首选方案。 以曲妥珠单抗为基础的HER2阳性乳腺癌治疗其他方案: 帕妥珠单抗可用于一线治疗之外的患者。 NCCN专家组认为,对于在以曲妥珠单抗为基础的方案治疗后病情恶化的患者,可以考虑曲妥珠单抗加帕妥珠单抗(再加或不加细胞毒药物,如长春瑞滨或紫杉类)。抗HER2治疗需要进一步确定理想的用药顺序。 卡培他滨加拉帕替尼也是以曲妥珠单抗为基础的方案治疗后病情恶化的HER2阳性患者的一个选择。也有试验证实了拉帕替尼联合来曲唑、拉帕替尼联合曲妥珠单抗具有疗效。 因为缺乏数据,专家组不推荐曲妥珠单抗和拉帕替尼联合治疗再加用其他化疗药物。 IV期或复发转移性乳腺癌的外科治疗 对于转移性乳腺癌和原发性肿瘤患者,NCCN推荐的主要治疗方法是全身治疗;对于需要缓解症状或可能出现并发症(皮肤溃烂、出血、菜花状病变、疼痛)的患者,初始全身治疗后考虑进行手术治疗。通常只在能够完全清除肿瘤或其他部位疾病不会立即危险生命的情况下,才采用手术。放疗可作为手术治疗的一种替代考虑。 需要考虑局部治疗的远处转移灶: 外科手术、放疗或区域化疗(如鞘内注射甲氨蝶呤)适用于局部临床病变。 对于局部复发/转移的放疗,可以考虑辅助热疗(3类)。 转移性乳腺癌的监测 转移性乳腺癌的监测包括进行各种评估,需要临床医生收集病情信息,确定治疗的有效性和毒性在可接受范围。 建议采用广泛接受的标准(如RECIST或WHO标准)来评估疾病。在一段时间内应采用相同的评估方法,如最初采用CT扫描诊断的胸部异常应在监测时再次采用CT扫描。 检测的最佳频率还不确定。转移性乳腺癌的监测原则一页中列出了一个表格,对监测的频率和类型有一个简要的建议,但这只是基本原则,应根据临床情况进行个体化调整。
有些女性的月经会出现颜色发黑的现象,同样是治疗医学,中医和西医对此的看法却截然不同。女性该如何理解、采纳这两种截然不同的理论?在出现大姨妈颜色发黑的时候,应该寻求哪一种帮助? 月经的总论述:月经医学称作月经周期,俗称大姨妈。实际上是在卵巢分泌的雌激素的作用下,出现的子宫内膜周期的剥脱。月经是否正常,其中包含有正常的月经周期、正常的经期、正常的经量和正常的生理反应等相关内容。其中任何一个方面不正常,均属于月经异常。经色:是指月经血的颜色。正常的经血是暗红色的,血中混有脱落的子宫内膜小碎片、宫颈粘液、阴道上皮细胞,无血块。如果经血稀薄如水,仅有点粉红色或发黑发紫,则是不正常的。如果经血完全是凝血块,也不正常,可能另有其它出血的部位,应及早就医,保证身体健康。 中医眼中的月经颜色发黑 在中医学的范畴内,如果女性出现月经量少颜色发黑,中医学认为这是因为气滞血淤,经血在宫内淤积时间长所致。 根据个案不同中医认为引起月经血发黑原因有三种: 1、气滞血瘀:中医讲说月经颜色发黑通常是气滞血瘀的表现,造成经血量过多或者过少,颜色明显的异常,有黑色的血块,并且会出现腹痛的情况。 主要调理方法:以活血化瘀、理气止痛为主。 2、气血不足:特点是月经周期不规律,有时提前有时延后,经血量或多或少,并有经期延长的情况,经血颜色偏淡较稀薄。或伴有腹部疼痛、头晕眼花,以及面色苍白、舌质淡红。 主要调理的方法:主要是补足气血。 3、肾虚:表现为月经周期不规律,经血量少,颜色偏淡或黯红,并且较稀薄,有时会伴有腰膝酸软,脚跟痛。还会出现头晕耳鸣、小腹怕冷、起夜情况。 主要调理方法:以补肾为主来调理经期。 西医眼中的月经颜色发黑 在西医的眼中,中医通常认为非常重要的经血颜色,并不是判断月经正常与否的一个因素。西医认为如果出血量较大,血在阴道内停留时间短,颜色就偏红;如果出血量少,血在阴道内停留时间长,自然就会变成黑色(因为血里含有大量的铁,在阴道酸性环境的作用下,会变成黑色),所以从西医的角度,经血的颜色并没有太大的意义。一般来说,西医认为女性月经颜色黑伴有量少原因有三: 1、过度节食的女性会发生月经量少。 2、作息无度的女性容易发生月经量少,因为女性在经期受寒冷刺激,会使盆腔内的血管过分抽缩,就会产生月经量少,甚至闭经。 3、生闷气或遭遇重创刺激和心理创伤,都容易导致少女月经量少。女性经期保健全攻略 月经是女性是否健康的一项重要指证,月经发黑可能和体虚、气血不足、或某些妇科疾病有关联。这需要女性朋友及时到医院查找原因,如果是疾病问题要积极配合治疗。 同时也要重视月经期间的调理,那么具体要如何进行调理呢? 1、饮食:在饮食上要注意尽量不要吃刺激性的食物、寒凉的食物、生冷的食物,多注意增加营养。气血双虚的女性更要适当的加强营养,要注意多种营养素的摄入,如红糖就是经期最常见的保健品之一。 2、休息:建议养成早起早睡的好习惯,一定不要熬夜,如果可以的话,在经期可以适当的“偷懒”一下,多注意休息,少劳累,同时不要做激烈的运动了,经期要多以动作柔软,幅度小的运动为主。尽量不要用冷水洗头、洗澡。 3、心理:注意多调适自己的心态,经期前后的女性更易发脾气,因此如果你觉得自己这方面挺明显的话,那么则建议多控制自己。经期的时候,建议多做一些自己感兴趣的事。 4、卫生:经期一定不能过性生活,不能进行同房,同时一定要注意生殖器的卫生,要注意多清洁私处,勤换卫生巾。 正常情况下经期只要注意以上调适方法,一般都不会有什么大问题。 如果经过各方面的调适,经期还出现各种异常的话,则建议一定要到妇科医院去检查一下到底是什么原因引起的,或者也可以选择中医辩证调理的方法进行调理,总之经期异常要早调理。
好大夫在线九年来,全国八万医生使用好大夫帮助了2800万患者,收获了122万封看病经验和13万封感谢信。 今天是我的好大夫旅程七周年,也是第2557天。2008年3月4日开通了“我的好大夫”专属个人网站,2008年3月6日在好大夫上第一次回答患者的咨询,她是一位来自福建莆田的乳腺疾病患者,如今我通过网上咨询,帮助了全国1467为患者;2008年5月4日在好大夫上发表了第一篇文章,如今,一共发表了190篇文章;2012年10月27,带着一点怀疑和不安,接听了第一通电话咨询,她是一位来自四川达州的患者,关于乳腺癌手术后的后续治疗,如今通过电话咨询,帮助了全国23位患者;2011年12月19日开通了转诊预约服务,截止今天,牺牲个人时间,已为23为患者提供加号服务;2014年7月30日好大夫新版手机客户端上线,其新功能帮助我更加方便、快捷回答患者的网上咨询。直至今日,收获了患者投票96票;看病经验48条;感谢信49条;心意礼物86个;高学平大夫个人网站访问量达到一百六一万次(1615024次)。感谢!感恩!
乳腺癌的今天乳腺癌不像在20年前。因为健康意识不断提高、更多的早期发现和治疗技术的进步,乳腺癌患者的存活率大大提高。每年大概有200000美国人被诊断出患乳腺癌,他们有了新的希望。乳腺癌的症状乳腺癌通常没有什么症状,但女性有时会自己发现乳腺的问题,常见的症状和体征主要以下几点:无痛性的肿块大小或形状产生变化腋窝肿胀乳头改变或流出乳液乳腺疼痛也是乳腺癌的一种症状,但这并不常见。炎症性乳腺癌的症状炎症性乳腺癌是一种罕见的、快速增长的肿瘤,通常没有明显的肿块。然而乳腺皮肤变厚、红,像橘子皮。该区可通常会感到发热、起小疙瘩,像皮疹。乳腺癌和乳腺x光片乳腺癌发现的越早,治疗越容易。乳腺X射线可以在肿块未长大之前就发现。美国癌症研究所建议女性从40岁开始每年都应该做一次乳腺X射线。美国预防服务工作组建议50—74岁的女性每两年检查一次,考虑到定期检查的利益关系,每个女人在50岁前都应该与自己医生交谈,哪一种筛查更利于她自己。乳腺超声和核磁共振(MRI)除了X射线,医生还会建议我们做乳腺彩超,这可以帮助我们确定是囊肿、液体囊还是癌症,而MRI和X光一起常用于检查高风险妇女身上。乳腺的自我检查一月一次乳腺的自我的检查是曾经很多人建议的,但研究表明,乳腺的自我检查在发现早期的乳腺癌里是一个很小的部分,这样做更多是可以了解乳房和观察它的变化。如果真的要想检查,一定要借用先进仪器和医生的经验。如果你自己发现一个肿块怎么办?首先,别怕,乳腺肿块百分之八十不是癌症,往往是无害的囊肿或组织变化而成,这与月经周期有关。但是你应该立即让你的医生知道你发现的问题。如果是癌,发现的早就好,如果确诊后不是,就可以放弃顾虑了。乳腺活检确定肿块是不是癌症的金标准就是活检,通常是用一个小针吸取或去整块标本。如果是癌症,那么是什么类型的也要分辨出来,因为不同类型的癌治疗方案不同。激素敏感型乳腺癌一些类型乳腺癌是受雌激素或孕激素刺激引起的。活检可以揭示肿瘤是否有雌激素受体(ER)和/或孕酮(PR阳性)。大约2/3的乳腺癌是激素敏感型的。目前也有一些药物是阻碍促使肿瘤生长的激素的。该图像显示的分子的雌激素受体模型。HER2阳性乳腺癌在20%的患者中,乳腺癌细胞中有很多的HER2蛋白受体。这种类型的肿瘤被称为HER2阳性,它往往比其他形式的乳腺癌扩散的更快。要确定是否是肿瘤的HER2阳性是很重要的,因为有特殊治疗这种癌症方法。乳腺癌的阶段一旦乳腺癌确诊,下一步是确定肿瘤有多大,癌症已经扩散到了多远。这个过程被称为分期。医生使用阶段0-4的描述是否肿瘤局限于乳腺,还是侵入邻近的淋巴结,还是已扩散到其他器官,如肺。认识阶段和乳腺癌的类型将帮助你的卫生保健小组制定治疗策略。乳腺癌患者的生存率乳腺癌生存率和发现早晚有很大的关系。据美国癌症学会研究Ⅰ型乳腺癌的患者五年生存率达到88%,级别越高,生存率越低,Ⅳ型乳腺癌的5年生存率只有15%。乳腺癌手术乳腺癌手术的类型有很多种,如:取出周围肿块(肿块切除术或乳房保留手术)、整个乳腺(乳房切除术。)。最好是讨论这些程序的优点和缺点,和你的医生才能决定什么对你来说是正确的。乳腺癌的放射治疗放射治疗用高能射线杀死癌细胞。它可用于乳腺癌术后清除残留的癌细胞在肿瘤部位。它也可以用在治疗癌症已经扩散到身体的其他部位,副作用是在治疗部位有疲劳、肿胀或晒伤样的感觉。乳腺癌化疗化疗用药物在身体的任何地方杀死癌细胞,这些药物通常是IV阶段采用。术后化疗可以降低癌症复发的可能性。晚期乳腺癌患者,化疗有助于控制肿瘤的生长。可能的副作用包括脱发,恶心,疲劳,和一个更高的感染风险。激素治疗乳腺癌激素疗法对患ER或PR阳性的乳腺癌的妇女来讲是一种有效的治疗方法。这些肿瘤生长很迅速,因为它们可以与雌激素或孕酮发生反应。激素治疗则能阻断这种效应。这是最常用的乳腺癌手术后阻止癌症复发的方法。它也可以用来减少高风险妇女患癌的概率。乳腺癌的靶向药物靶向治疗是针对性的杀死肿瘤细胞。例如,HER2阳性乳腺癌的妇女有太多的HER2蛋白。针对性的治疗,可以阻止这种蛋白质从促进癌细胞的生长。这些药物常用于联合化疗。治疗后的生活毫无疑问,癌症会改变一个人的生活。治疗时穿的少了,在日常工作中、社交活动也会遇到较多的麻烦,这可能会导致孤立的感觉。朋友和家人会很好的支持你,他们帮你去帮忙做家务,和你聊天,你并不孤单。许多人也选择加入一个支持小组——无论是本地的还是网络的。乳房重建许多有转移乳腺癌患者的选择接受整形手术。重置皮肤,乳头和乳腺组织。做一个乳腺植入或从身体其他地方组织,如肚子。重建可以选择与切除手术同步或术后几个月。乳腺癌:为什么是我?乳腺癌最明显的风险因素是性别。男人也会的,但概率约是女性的1/100。其他危险因素包括年龄在55岁以上、有家族史、晚婚。但请记住,多达80%的女性乳腺癌患者无家族史。乳腺癌基因一些妇女有很高的患乳腺癌的风险,因为有相关遗传基因。最常见的乳腺癌基因被称为BRCA1和BRCA2。在这些基因突变的女性里,再其人生的某个阶段患乳腺癌的几率约是80%。还有其他的一些基因也与乳腺癌有关联。最主要在于你自己对危险因素的控制超重、运动量太少、每天饮用一种以上的酒精饮料能增加患乳腺癌的风险。避孕药和绝经后激素治疗也可以增加你的风险。但这些药物停止后,风险也会消除。在幸存者中发现,健康的生活方式是很有益的。而最近的研究表明,体力活动可能有助于降低复发的风险,这个让我们更容易做到去预防乳腺癌。